健康調査・緊急連絡票
※ご記入いただきました個人情報は、本プログラム期間中、健康上の緊急事態が発生した場合にのみ使用いたします。当該情報は主催者が厳重管理するとともに、第三者には一切提供いたしません。
※この用紙はダウンロードし、印刷して事前に自宅で記入し、セミナー当日、受付に提出してください。
※印刷が難しい場合には記入したものを事前にメールにて
までお送りください。
| （ふりがな） 参加者氏名 |
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（ふりがな） 保護者氏名 |
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| 平熱 | 度 分 |
血液型 | 型 RH＋／－ |
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| 体質 | ・正常 ・アレルギー （ ） |
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| 健康に留意する点 | |||
緊急連絡先１
| （ふりがな） 氏名 |
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続柄・関係 | |
|---|---|---|---|
| 電話 | |||
| 住所 | 〒 |
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緊急連絡先２
| （ふりがな） 氏名 |
|
続柄・関係 | |
|---|---|---|---|
| 電話 | |||
| 住所 | 〒 |
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※この用紙はセミナー終了後に主催者の責任で処分いたします。
ご不明な点がございましたら、下記までご連絡ください。
TEL：045-620-0011 E-mail：
（青少年国際交流セミナー担当：ジギャン・清水）